五家渠国民村镇银行有限责任公司蔡家湖支行：

　　兹有农六师103团蔡家湖镇    连职工，姓名      ，性别    ， 现年  岁，身份证号：                    ，电话号码：            现居住在              ，家庭自有资产                       ，总价值      万元，2013年种植      亩       作物，毛收入        万元，纯收入      万元，2014年计划种植     亩       作物 ，现因         ，共需资金    万元，自有资金     万元，特向贵行申请    万元，期限    ，预计2014年收入     万元，还款来源为农产品销售收入，望贵行批准为盼！