合同编号：__________

甲方：____________________（以下称“委托方”）

地址：____________________

联系方式：_______________

乙方：____________________（以下称“服务方”）

地址：____________________

联系方式：_______________

鉴于委托方希望获得医疗健康咨询服务，且服务方有能力提供相关服务，今双方在平等、自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 服务内容

1.1 服务方提供的医疗健康咨询服务包括但不限于：
1.1.1 医疗健康评估；
1.1.2 疾病预防和健康管理咨询；
1.1.3 生活方式指导；
1.1.4 相关医疗信息的提供；
1.1.5 心理健康咨询（如有需要）。

1.2 服务提供方式包括面对面咨询、电话咨询、网络视频咨询等，具体方式由双方协商确定。

第二条 双方权利与义务

2.1 委托方权利与义务：
2.1.1 有权要求服务方按照约定提供咨询服务；
2.1.2 提供准确的健康信息和历史病历，以便服务方进行有效评估；
2.1.3 在咨询过程中，保持对服务方及其他患者个人信息的保密；
2.1.4 及时支付约定的服务费用。

2.2 服务方权利与义务：
2.2.1 有权根据委托方提供的信息进行合理的咨询和评估；
2.2.2 对于委托方提供的健康信息和资料，承担保密责任，未经委托方同意，不得泄露给第三方；
2.2.3 按照专业标准及本协议约定提供服务；
2.2.4 如因专业原因需调整服务时间或内容，应提前与委托方沟通，并取得同意。

第三条 服务费用及支付方式

3.1 服务费用：
3.1.1 双方商定的服务费用为：_______（具体金额）；
3.1.2 服务费用包括所有提供咨询服务所需的费用，不另行收取其他费用。

3.2 支付方式：
3.2.1 委托方应在每次咨询服务前支付相应费用；
3.2.2 支付方式可通过银行转账、支付宝或微信支付等方式；
3.2.3 付款信息如下：
开户行：____________________
账号：____________________
收款人：____________________

第四条 违约责任

4.1 委托方违约责任：
4.1.1 如未按约定时间支付服务费用，服务方有权暂停服务并向委托方追索未支付的费用；
4.1.2 如委托方在咨询服务过程中提供虚假信息，导致服务方无法提供有效服务，服务方不承担责任。

4.2 服务方违约责任：
4.2.1 如服务方未能按时提供约定的服务，造成委托方损失，服务方应承担相应的赔偿责任；
4.2.2 服务方如需临时变更预约，应提前24小时通知委托方，未通知而缺席需承担相应责任。

第五条 合同的生效及变更

5.1 本合同自双方签字盖章之日起生效，至咨询服务结束后自动失效，或经双方书面协商同意变更时失效。

5.2 本合同的任何修改、补充均应以书面形式作出，并经双方签字确认。

第六条 保密条款

6.1 双方在本合同履行过程中所获知的对方商业秘密、个人隐私及其他需要保密的信息，均应予以保密，未经对方同意不得向第三方披露。

第七条 争议解决

7.1 本合同在履行中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向服务方所在地法院提起诉讼。

第八条 其他规定

8.1 本合同的生效地点为______。

8.2 本合同正本一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方（委托方）签字：_______________

日期：_______________

乙方（服务方）签字：_______________

日期：_______________