甲方：创新健康管理中心
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法定代表人：________________
联系电话：________________

乙方：患者姓名
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联系方式：________________
住址：________________

鉴于甲方为合法设立的医疗机构，具有开展门诊医疗服务的资质；乙方为接受医疗服务的患者，现就门诊医疗服务事项达成如下协议，并共同遵守。

一、服务内容
1. 甲方为乙方提供以下门诊医疗服务：
1.1 常规体检、健康评估；
1.2 专科门诊服务，包括但不限于内科、外科、妇科、儿科等；
1.3 健康咨询及个性化健康管理方案制定；
1.4 应急医疗处理和后续随访服务；
1.5 其他双方商定的医疗服务项目。

二、服务费用
2.1 乙方同意按照甲方公布的收费标准支付相关医疗服务费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费及其他附加费用。
2.2 具体费用金额根据实际提供服务项目而定，相应费用清单将在服务结束后提供给乙方。
2.3 乙方应于每次就诊前支付服务费用，甲方有权拒绝未支付相应费用的乙方接受服务。

三、双方权利与义务
3.1 甲方的权利与义务：
3.1.1 甲方应为乙方提供符合国家法律法规及行业标准的优质医疗服务；
3.1.2 甲方有权根据医疗资源情况与乙方协商调整服务时间；
3.1.3 甲方应建立完善的医疗记录档案，保障乙方的个人隐私及医疗信息的保密；
3.1.4 在乙方请求时，甲方应如实告知乙方其健康状况和治疗方案，并提供必要的专业建议。

3.2 乙方的权利与义务：
3.2.1 乙方有权要求甲方提供专业、高效的医疗服务；
3.2.2 乙方应如实向甲方提供个人病史及健康状况的信息；
3.2.3 乙方应按时支付相应的医疗费用，并遵守医疗机构的相关管理规定；
3.2.4 乙方在就诊期间有权对医疗方案进行合理质疑和咨询，甲方应给予积极解答。

四、违约责任
4.1 若甲方未能履行本合同约定的医疗服务义务，给乙方造成损失，甲方应承担相应的赔偿责任；
4.2 如乙方未按时支付费用，甲方有权收取滞纳金，滞纳金按照未支付金额的每日万分之五计算；
4.3 在合同履行过程中，任何一方如发现对方有违约行为，应及时通知对方，要求其采取纠正措施；
4.4 若对方在接到违约通知后15个工作日内仍未采取纠正措施，则守约方有权单方面解除合同，并向违约方追求经济损失。

五、合同生效与变更
5.1 本合同自双方签署之日起生效，合同有效期为一年，至2024年12月31日止；
5.2 合同期满时，若一方无异议，本合同可自动延续，续约时可协商调整服务费用；
5.3 本合同的任何变更、补充或终止，均应以书面形式经双方确认。

六、争议解决
6.1 本合同在履行过程中如出现争议，双方应友好协商解决；
6.2 如协商无效，则应提交甲方所在地法院进行诉讼。

七、其他约定
7.1 各方在尽职调查中应对所提交的文件及材料的真实性、合法性负责，如有虚假，责任自负；
7.2 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力；
7.3 本合同的最终解释权归甲方所有。

甲方（盖章）：________________
法定代表人（签字）：________________
日期：____年__月__日

乙方（签字）：________________
日期：____年__月__日