合同编号：____________

签订日期：____年__月__日

甲方（患者）：____________________
身份证号码：_____________________
联系电话：_______________________

乙方（医疗机构/医生）：____________________
地址：____________________________________
联系电话：______________________________
法定代表人/负责人：_____________________

鉴于甲方为长期慢性病患者，乙方为具备相应资质和经验的医疗机构/医生，双方本着自愿、平等的原则，就门诊医疗服务中的定制护理计划达成如下协议：

第一条　合同目的
本合同旨在为甲方提供专业的门诊医疗服务和个性化的护理计划，以提高甲方在慢性病管理中的生活质量和健康水平，确保甲方病情的稳定与发展。

第二条　双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务
（1）甲方有权根据本合同约定，享受乙方提供的医疗服务。
（2）甲方应如实向乙方提供自身的健康状况和病史，以便制定适合的护理计划。
（3）甲方应积极配合乙方的治疗与护理措施，定期参加各项健康评估与检查。
（4）如因甲方未能遵循乙方的医嘱和治疗计划导致健康问题，乙方不承担相关责任。

2. 乙方的权利与义务
（1）乙方有权根据合同约定，为甲方提供专业的医疗服务及定制护理计划。
（2）乙方应为甲方提供充分、透明的医疗服务信息，并解答甲方对医疗过程的疑问。
（3）乙方应在合同约定的时间内，按照护理计划提供相应的跟踪与指导服务。
（4）乙方有责任对甲方个人信息进行保密，未经甲方同意，不得向第三方披露甲方的健康信息。

第三条　医疗服务内容
1. 乙方为甲方提供包括但不限于以下内容的医疗服务：
（1）初步健康评估与诊断。
（2）制定个性化的定制护理计划，包括用药指导、饮食建议、心理支持等。
（3）定期随访与评估病情变化，调整护理计划。
（4）提供疾病教育与健康管理指导，帮助甲方更好地理解和应对病情。

2. 针对甲方慢性病的管理，乙方承诺：
（1）在服务期限内，定期为甲方进行随访，评估其健康状态及治疗效果。
（2）根据随访结果，适时调整护理计划，确保最佳治疗效果。
（3）提供应急处理指导，确保甲方在突发情况下能够得到及时和有效的处理方案。

第四条　费用与支付方式
1. 本合同项下的所有医疗服务费用详见附件《服务费用明细表》。
2. 甲方应在每次服务前支付相应的费用，支付方式包括现金、银行转账或其他双方认可的方式。
3. 若甲方未按照约定时间支付医疗服务费用，乙方有权暂停提供后续服务。

第五条　违约责任
1. 若甲方未能按时支付费用，乙方有权要求甲方支付逾期付款的违约金，违约金按未付款项的5%计算，逾期超过30天的，乙方有权解除合同。
2. 若乙方未能按照合同约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方进行合理的补救措施；如乙方仍未能履行，甲方可解除合同，并要求乙方赔偿由此造成的损失。
3. 双方因履行合同引起争议时，应友好协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第六条　合同生效与期限
1. 本合同自双方签字盖章之日起生效，服务期限为____年，自____年__月__日至____年__月__日。
2. 合同到期后，双方可依据实际情况协商续约。

第七条　保密条款
双方应对此合同内容及在合同履行过程中获悉的对方商业秘密和个人隐私保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。

第八条　其他条款
1. 本合同未尽事宜，双方应本着诚实信用的原则协商解决。
2. 合同的修改及补充应采用书面形式，并由双方签字确认。
3. 本合同正本一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________________
乙方（签字）：__________________

日期：____年__月__日 日期：____年__月__日