甲方（委托方）：__________
地址：______________________
电话：______________________

乙方（服务方）：__________
地址：______________________
电话：______________________

合同编号：______________
签署日期：______________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的原则基础上，就甲方委托乙方提供家庭清洁服务及老年人和儿童照顾服务达成如下协议：

第一条 服务范围

1.1 乙方应按照甲方要求，每周提供至少______小时的家庭清洁服务，包含但不限于以下内容：
a. 客厅、卧室、厨房、卫生间等区域的清洁和整理；
b. 地板、地毯的吸尘和拖洗；
c. 窗户的擦拭和清洁；
d. 家具表面的清洁及整理。

1.2 乙方负责对甲方家中老年人和儿童的照顾服务，具体包括：
a. 日常饮食的准备与喂食；
b. 陪伴、娱乐活动的组织与参与；
c. 生活起居的协助，包括穿衣、洗漱等；
d. 定期健康监测，如体温、血压等的简单记录。

第二条 服务时间与地点

2.1 服务时间：乙方应按甲方要求的时间提供服务，每周提供服务的具体时间由双方协商确定，原则上应提前____天通知对方，确保持久的服务安排。

2.2 服务地点：本合同所述服务应在甲方以上地址进行，服务地点如有变更，甲乙双方应及时协商并达成书面协议。

第三条 甲方的权利和义务

3.1 甲方的权利：
a. 有权要求乙方提供符合约定的服务质量；
b. 有权对乙方的服务进行监督、检查；
c. 在服务质量不满意时，有权要求乙方调整或更换服务人员。

3.2 甲方的义务：
a. 及时向乙方告知家庭成员的特殊需要及注意事项；
b. 按照合同约定的时间及方式足额支付服务费用；
c. 为乙方提供必要的工作环境和生活设施，确保乙方能够正常完成工作。

第四条 乙方的权利和义务

4.1 乙方的权利：
a. 有权根据合同约定获取相应的报酬；
b. 在服务过程中，有权要求甲方提供必要的工作支持与配合。

4.2 乙方的义务：
a. 确保服务人员的职业道德和专业技能，提供高质量的服务；
b. 自觉遵守甲方的家庭规章制度，尊重家庭隐私；
c. 发现服务过程中出现任何问题及时报告甲方，采取措施进行调整。

第五条 服务费用及支付方式

5.1 服务费用：双方商议确定服务费用为每周________元（人民币），包括家庭清洁、老人及儿童照顾服务。

5.2 支付方式：甲方应在每次服务结束后的____天内，将服务费用支付给乙方，支付方式可通过银行转账或现金支付。

第六条 违约责任

6.1 甲方如未按约定支付服务费用，乙方有权停止提供服务，并要求甲方按照未付款项的______%支付违约金。

6.2 乙方如未能按约定提供服务，甲方有权要求乙方返还相应服务费用，并根据未提供服务时间按________元/小时的标准支付违约金。

第七条 合同的变更与终止

7.1 本合同的变更与解除需经双方协商一致，并签署书面协议。

7.2 如发生不可抗力因素，任何一方均可终止或延迟履行合同，且不承担违约责任。

第八条 其他约定

8.1 本合同自双方签字盖章之日起生效，合同有效期为______年，如需续签应提前____个月通知对方。

8.2 本合同的任何补充条款、修改协议应以书面形式作出，并经双方签署确认。

8.3 本合同中涉及的争议应通过协商解决；如协商不成，任何一方可向合同履行地法院提起诉讼。

第九条 附则

本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：______________________
乙方（签字）：______________________