托修方(甲方)：__________________________________________

承修方(乙方)：__________________________________________

1.托修车辆基本信息：

号牌号码：______________

品牌型号：______________

发动机号码：______________

VIN代码/车架号：______________

注册登记日期：______________

里程表公里数：______________

2.维修项目：预定维修项目以双方确认的《进厂检验记录单》为准;实际维修项目以《维修结算清单》为准。

3.维修材料：

品名：______________

零件号：______________

制造商：______________

规格：______________

型号：______________

价格：______________

数量：______________

类别：______________

提供方式：______________

注：1、具体内容见《维修结算清单》。2、“类别”为“原厂件”、“副厂件”或“修复件”。3、“提供方式”为“甲方自备”或“乙方提供”。

4.竣工交车日期：____________年_______月_______日， 交车地点：_______________________________________________________________________________。

5.验收及提车：甲方应当在乙方交车后当场验收;验收合格的，甲方应当在《机动车维修竣工出厂合格证》上签字确认，并按照《维修结算清单》结清维修费用后，方可提车。

6.结算方式：_______________________________________________________________________________。

7.合同变更：托修车辆竣工交付前，双方可以( 书面□ 电话□ )通知的方式，就维修项目、维修工时和材料、竣工交车日期等内容进行变更。

8.违约责任：(1)迟延履行的，应当向对方支付迟延履行违约金______________元/日;

(2)______________________________________________________________。

9.其他约定：_______________________________________________________________________________ 。

10.本合同经双方签字盖章后生效。合同一式两份，双方各执一份。

请在签字前充分了解有关事宜，认真填写表格内容，仔细阅读并认可背书合同条款，特别是黑体字部分。

托修方(签章)：______________           承修方(签章)：______________

经办人(签字)：______________           经办人(签字)：______________

联系方式：________________             联系方式：______________

签约日期：_____年_____月_____日      签约日期：_____年_____月_____日