甲方：______________

证件号码：__________

住所地：____________

通讯地址：__________

邮政编码：__________

电话：______________

传真：______________

手机：______________

电子信箱：__________

乙方：______________

住所地：____________

通讯地址：__________

邮政编码：__________

电话：______________

传真：______________

电子信箱：__________

法定代表人：________

鉴于：

1．甲方在签署本协议时具有完全民事行为能力，乙方是一家依法注册成立并取得合法从事电视剧制作资格的电视剧制作单位；

2．甲方在此决定许可乙方采用其人生经历中的全部或部分事件作为素材创作电视剧文学剧本并根据文学剧本摄制电视剧。

甲乙双方根据平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，特达成如下条款，以资共同遵守：

第一条 甲方许可乙方采用其人生经历中的全部或部分事件、境遇、变故等作为素材，全部真实或部分真实或虚构地创作电视剧文学剧本，并根据文学剧本摄制电视剧。

第二条 乙方应向甲方支付____（税前/税后）酬金￥____元，酬金的支付方式和支付时间如下：________________________________

第三条 除非依据本合同的规定提前终止，甲方许可的有效期限按下列第____种方式确定：

1．甲方许可的有效期限自本合同签署生效之日起至_____年____月____日止；

2．甲方许可自本合同签署生效之日起永久有效；

3．______________________________________。

第四条 甲方许可的生效区域按下列第___种方式确定：

1．甲方许可在____________________地区有效；

2．甲方许可在全球范围内有效；

3．______________________________________。

第五条 甲方许可的类型按下列第___种方式确定：

1．甲方许可为专有许可，在许可的有效期限和生效区域内，甲方不得自行或许可除乙方以外的任何第三方根据其人生经历创作文学剧本并摄制电视剧；

2．甲方许可为非专有许可，在许可的有效期限和生效区域内，甲方有权自行或许可除乙方以外的任何第三方根据其人生经历创作文学剧本并摄制电视剧；

3．______________________________________。

甲方：__________________

乙方：__________________

日期：__________________