本协议于【签署日期】由以下双方签订：

甲方（咨询服务提供者）：【甲方姓名/公司名】
地址：【甲方地址】
联系电话：【甲方联系电话】
电子邮箱：【甲方电子邮箱】

乙方（咨询服务接受者）：【乙方姓名】
地址：【乙方地址】
联系电话：【乙方联系电话】
电子邮箱：【乙方电子邮箱】

鉴于：

1. 甲方是一家提供专业心理辅导与咨询服务的机构或个人，拥有相关的资质和经验。
2. 乙方希望接受甲方所提供的心理辅导与咨询服务。

基于以上背景，双方本着自愿、平等和诚信的原则，达成以下协议：

一、服务内容

1. 甲方同意为乙方提供专业心理辅导与咨询服务。服务内容包括但不限于心理咨询、情绪管理、压力缓解、人际关系指导等。
2. 服务方式为线上咨询，通过视频会议、语音通话或即时通讯工具进行。

二、服务费用

1. 乙方应按照双方约定的标准支付服务费用。具体费用如下：
（1）单次心理咨询：人民币【金额】元。
（2）咨询套餐：人民币【金额】元（包括【次数】次咨询）。
2. 乙方应在每次咨询前支付相应费用，甲方在确认收到款项后，方可提供服务。

三、双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
（1）按照本协议约定向乙方提供专业的心理咨询服务。
（2）确保咨询内容的保密性，未经乙方同意，不得向第三方披露咨询内容。
（3）根据乙方的需求，调整咨询方案和时间。
（4）提供咨询服务的同时，有权对乙方的行为和心理状态进行合理评估，如发现乙方有严重心理问题，应建议其寻求专业医疗帮助。

2. 乙方的权利与义务：
（1）有权对甲方的咨询服务提出合理要求，包括咨询时间、方式等。
（2）应如实向甲方提供与心理健康相关的信息，以便甲方为其提供更加有效的咨询服务。
（3）承诺按时支付服务费用，不得无故缺席咨询。
（4）有权随时要求中止服务，并通知甲方。

四、预约与取消政策

1. 乙方如需预约咨询应至少提前【小时】小时进行预约。如需取消预约，应至少提前【小时】小时通知甲方。
2. 若乙方未按约定时间参加咨询，视为自动放弃，无论因何原因均不予退款。
3. 甲方如需变更或取消预约，应提前【小时】小时告知乙方，否则应退还乙方相应咨询费用。

五、咨询记录与保密条款

1. 甲方应当保存咨询记录，以便为乙方提供后续服务。
2. 甲方承诺对乙方的个人信息及咨询过程严格保密，除法律规定外，未经乙方同意不得对外披露。

六、违约责任

1. 如果甲方未能按本协议约定提供服务，乙方有权要求甲方赔偿因此产生的直接损失。
2. 如果乙方未按时支付服务费用，甲方有权暂停服务，直至乙方支付全部费用。
3. 任意一方违反本协议的约定，造成对方损失的，违约方应负责赔偿对方因此而产生的全部损失。

七、合同生效

1. 本协议自双方签字、盖章之日起生效，至双方履行完毕各自义务后终止。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等效力。

八、其他条款

1. 本协议的解释、变更及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 协议如需变更，须经双方协商一致并形成书面文件。
3. 遇不可抗力因素导致无法履行本协议的时间延长，双方不承担违约责任。

九、联系方式

如双方在协议履行过程中发生争议，应及时通过书面方式沟通解决。如沟通未果，任一方可向合同签署地人民法院提起诉讼。

甲方（签字）：_________________
日期：_________________

乙方（签字）：_________________
日期：_________________