××××人民法院

证据收据

(××××)×行×字第××号

今收到×××(提交证据的当事人的姓名或者名称)提交的证据(单一证据可填写证据名称。如证据较多，可表述为“参见附录”)一式××份。

签收人：×××

××××年××月××日

附录：

序号

证据名称

份数

页数

原件/复制件

证明目的

备注

【说明】

一、本收据应当出具给向法院提交证据材料的当事人。

二、本样式仅供参考，各级人民法院可以依据《最高人民法院关于登记立案若干问题的规定》要求，制定相应的联式收据。